Plano de saúde não é obrigado a incluir inseminação artificial em cobertura assistencial

Publicada em: 14/11/2017

         Plano de saúde não é obrigado a incluir inseminação artificial em cobertura assistencial

        A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que não é abusiva a exclusão de inseminação artificial do rol de procedimentos obrigatórios de plano de saúde. O colegiado deu provimento a recurso interposto pela Amil Assistência Médica Internacional contra decisão que determinou o custeio de reprodução assistida (in vitro) de uma segurada impossibilitada de engravidar por ser portadora de endometriose.

        Segundo a relatora do processo, ministra Nancy Andrighi, no ano em que a ação para realização do procedimento foi ajuizada, estava em vigor a Resolução Normativa 338/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que previa tratamento cirúrgico para endometriose.

        A ministra, entretanto, considerou que a doença “não é tratada com inseminação artificial por meio da técnica de fertilização in vitro. Esse procedimento artificial está expressamente excluído do plano-referência em assistência à saúde”, disse. A relatora também ressaltou que a própria resolução permitia a exclusão assistencial de inseminação artificial.

        Planejamento familiar

        A segurada ajuizou ação de obrigação de fazer, alegando que não poderia ser incluída na lista de inseminação intrauterina oferecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS), pois tem idade superior à estabelecida para a fertilização.

        O Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDF) acolheu o pedido, por entender que a operadora de plano de saúde é obrigada a oferecer atendimento nos casos de planejamento familiar, o que incluiria a inseminação artificial.

        A defesa da operadora, no entanto, asseverou que o legislador não teve a intenção de incluir no conceito de planejamento familiar o custeio de qualquer tipo de inseminação artificial, pois o procedimento está expressamente excluído na Lei dos Planos de Saúde (LPS) e também pelas resoluções 192/2009 e 338/2013 da ANS.
       
        A ministra Nancy Andrighi disse que a LPS, dentro de um amplo contexto de atenção ao planejamento familiar, excluiu apenas a inseminação artificial do plano-referência. A respeito do planejamento reprodutivo, o acompanhamento por profissional habilitado e o acesso de outras técnicas e métodos para a concepção e contracepção estão assegurados aos consumidores.

        Assim, segundo ela, não há abuso ou nulidade a ser declarada, “mantendo-se hígida a relação de consumo entre a recorrida e a operadora de plano de saúde, que inclusive pode se socorrer do tratamento da endometriose conforme a técnica médica recomendável”.

        ÍNTEGRA DO ACÓRDÃO:

        EMENTA
 
CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ENDOMETRIOSE. PLANEJAMENTO FAMILIAR. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL. EXCLUSÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. NÃO CONFIGURADA. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA 338⁄2013. FUNDAMENTO NA LEI 9.656⁄98.
1. Ação ajuizada em 21⁄07⁄2014. Recurso especial interposto em 09⁄11⁄2015 e concluso ao gabinete em 02⁄09⁄2016. Julgamento: CPC⁄73.
2. O propósito recursal é definir se a inseminação artificial por meio da técnica de fertilização in vitro deve ser custeada por plano de saúde.
3. Ausentes os vícios do art. 535 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
4. A Lei 9.656⁄98 (LPS) dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C).
5. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com a autorização prevista no art. 10, §4º, da LPS, é o órgão responsável por definir a amplitude das coberturas do plano-referência de assistência à saúde.
6. A Resolução Normativa 338⁄2013 da ANS, aplicável à hipótese concreta, define planejamento familiar como o “conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal” (art. 7º, I, RN 338⁄2013 ANS).
7. Aos consumidores estão assegurados, quanto à atenção em planejamento familiar,  o acesso aos métodos e técnicas para a concepção e a contracepção, o acompanhamento de profissional habilitado (v.g. ginecologistas, obstetras, urologistas), a realização de exames clínicos e laboratoriais, os atendimentos de urgência e de emergência, inclusive a utilização de recursos comportamentais, medicamentosos ou cirúrgicos, reversíveis e irreversíveis em matéria reprodutiva.
8. A limitação da lei quanto à inseminação artificial (art. 10, III, LPS) apenas representa uma exceção à regra geral de atendimento obrigatório em casos que envolvem o planejamento familiar (art. 35-C, III, LPS). Não há, portanto, abusividade na cláusula contratual de exclusão de cobertura de inseminação artificial, o que tem respaldo na LPS e na RN 338⁄2013.
9. Recurso especial conhecido e provido.
 
ACÓRDÃO
 
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, por unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso especial nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora. Dr. TIAGO STREIT FONTANA, pela parte RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
Brasília (DF), 07 de novembro de 2017(Data do Julgamento)
 
 
MINISTRA NANCY ANDRIGHI
Relatora
 
 
RECURSO ESPECIAL Nº 1.590.221 - DF (2016⁄0067921-3)
RELATORA     :     MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE     :     AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
ADVOGADOS     :     ROBERTA ALVES ZANATTA E OUTRO(S) - DF016646
          GUSTAVO STREIT FONTANA  - DF021404
          MICHEL DOS SANTOS CORRÊA E OUTRO(S) - DF030599
          CAMILA NOGUEIRA DE RESENDE LOPES RIBEIRO E OUTRO(S) - DF026486
RECORRIDO     :     ANDREA DE JESUS CASTRO DE SOUZA
ADVOGADOS     :     IBANEIS ROCHA BARROS JUNIOR E OUTRO(S) - DF011555
          THIAGO RODRIGUES FILOMENO E OUTRO(S) - DF037190
 
RELATÓRIO
 
A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relatora):
 
Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, com fundamento unicamente na alínea "a" do permissivo constitucional.
Recurso especial interposto em: 09⁄11⁄2015.
Atribuído ao Gabinete em: 02⁄09⁄2016.
Ação: de obrigação de fazer, ajuizada por A. D. J. C. D. S., em face da recorrente, na qual requer a autorização e custeio para a realização do tratamento de fertilização assistida, devido ao fato de não obter êxito em engravidar por ser portadora de endometriose.
Narra a recorrida que não pode ser incluída na lista de inseminação intra-uterina  oferecida pelo Sistema Único de Saúde, por ter idade superior a estabelecida como limite máximo e que a fertilização in vitro na rede pública tem espera média de quatro anos, o que inviabilizaria seu sonho de ser mãe.
Sentença: julgou procedente o pedido, para determinar que a recorrente custeie o tratamento de fertilização assistida in vitro, em até oito tentativas.
Acórdão: negou provimento a apelação interposta pela recorrente, nos termos da seguinte ementa:
 
CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. FERTILIZAÇÃO IN VITRO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. EXCLUSÃO CONTRATUAL. ILEGALIDADE.
1. Os contratos de plano de saúde estão sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, razão por que os limites e condições de cobertura devem ser vistos com maior amplitude, mostrando-se viável extrair do contrato cláusula eivada de vício e, portanto, contrária aos princípios da boa-fé e da equidade contratuais.
2. O artigo 35-C da Lei nº 9.656⁄98, com a redação conferida pela Lei nº 11.935⁄2009, incluiu todos os procedimentos de planejamento familiar como obrigatórios para as operadoras de planos de assistência à saúde, dentre os quais se inserem as ações de concepção e de contracepção.
3. Deve prevalecer o direito do consumidor ao tratamento indicado que lhe permita constituir prole, sendo nula a cláusula contratual restritiva da fertilização in vitro.
 
Embargos de declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados.
Recurso especial: alega violação dos arts. 535, II, do CPC⁄73; 1º, 2º, 3º, 4º, 9º, da Lei 9.263⁄96; 10, III, 35-C, da Lei 9.656⁄98; 480, 481, do CPC⁄73.
Além de negativa de prestação jurisdicional, assevera que a intenção do legislador não foi de incluir no conceito de planejamento familiar o custeio de qualquer tipo de inseminação artificial, já que a própria inseminação artificial está expressamente excluída pelo art. 10, III, da Lei dos Planos de Saúde e pelas resoluções 192⁄2009 e 338⁄2013 da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Argumenta que por se tratar de tratamento de custo elevado (R$ 11.405,00 por cada tentativa), necessário seria incluir tal previsão no valor do produto oferecido pelas empresas de planos de saúde, elevando-se, por certo, o valor de cada mensalidade do produto contratado, fato este que não foi previsto pela ANS.
Afirma que a Lei 9.263⁄96 trata de ações envolvendo o Estado, através do Sistema Único de Saúde, não sendo aplicáveis às demandas envolvendo operadoras de planos de saúde, que são reguladas pela Lei 9.656⁄98.
Contrarrazões apresentadas às fls. 513-520 (e-STJ).
Admissibilidade: o recurso foi admitido na origem pelo TJ⁄DF.
Foi protocolada petição em que se informa acordo celebrado entre as partes (e-STJ fls. 555-556), apenas em relação ao cumprimento de tutela provisória proferida na origem, permanecendo o interesse no julgamento de mérito do recurso especial (e-STJ fls. 565-566).
É o relatório.
RECURSO ESPECIAL Nº 1.590.221 - DF (2016⁄0067921-3)
RELATORA     :     MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE     :     AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
ADVOGADOS     :     ROBERTA ALVES ZANATTA E OUTRO(S) - DF016646
          GUSTAVO STREIT FONTANA  - DF021404
          MICHEL DOS SANTOS CORRÊA E OUTRO(S) - DF030599
          CAMILA NOGUEIRA DE RESENDE LOPES RIBEIRO E OUTRO(S) - DF026486
RECORRIDO     :     A. D. J. C. D. S.
ADVOGADOS     :     IBANEIS ROCHA BARROS JUNIOR E OUTRO(S) - DF011555
          THIAGO RODRIGUES FILOMENO E OUTRO(S) - DF037190
 
VOTO
 
A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relatora):
 
 
- Julgamento: CPC⁄73.
 
O propósito recursal é definir se a inseminação artificial por meio da técnica de fertilização in vitro deve ser custeada por plano de saúde.
 
1. Da negativa de prestação jurisdicional (violação do art. 535, II, do CPC⁄73)
A recorrente sustenta que o Tribunal de origem não se pronunciou sobre a amplitude de cobertura imposta pelo art. 10, III e V, e 35-C, da Lei 9.656⁄98. Entretanto, percebe-se que o acórdão recorrido teceu ampla fundamentação acerca dos artigos tidos por violados, de maneira que não se pode ter por omissa a decisão que é contrária aos interesses da parte.
 
2. Exigências mínimas, exceções e hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento em plano de saúde (violação dos arts. 10, III, 35-C, III, da Lei 9.656⁄98)
Na hipótese em exame, a recorrida é portadora de endometriose, que implica sua infertilidade, e pretende que a operadora de plano de saúde seja responsabilizada a custear a realização do tratamento de fertilização assistida.
Ao analisar esses fatos, o TJ⁄DF acolheu a pretensão formulada na petição inicial por entender que a operadora de plano de saúde está obrigada a oferecer atendimento nos casos de planejamento familiar, o que inclui a inseminação artificial.
Nessa linha, a centralidade do recurso especial diz respeito à interpretação dos artigos 10, III, e 35-C, III, da Lei 9.656⁄98 (Lei dos Planos de Saúde – LPS), transcritos abaixo para melhor compreensão da controvérsia:
 
Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(...)
III - inseminação artificial;
 
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(...)
III - de planejamento familiar.
 
Com efeito, a Lei 9.656⁄98 (LPS) dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C).
Vale dizer que a Lei 11.935⁄09 alterou somente o art. 35-C da Lei dos Planos de Saúde, para estabelecer a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de: (I) emergência; (II) urgência; e (III) planejamento familiar.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com a autorização prevista no art. 10, §4º, da LPS, é o órgão responsável por definir a amplitude das coberturas do plano-referência de assistência à saúde.
Assim, no ano de 2014, quando ocorreram os fatos da presente demanda, estava em vigor a Resolução Normativa 338⁄2013 da ANS, que em relação ao art. 35-C da LPS define planejamento familiar como o “conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal” (art. 7º, I, RN 338⁄2013 ANS).
O Anexo I da RN 338⁄2013 estabelece o rol de eventos em saúde, em que estão enumerados cerca de 150 (cento e cinquenta) procedimentos diretamente relacionados ao sistema genital e reprodutor masculino e feminino, afetos ao planejamento familiar. Há, inclusive, previsão específica de tratamento cirúrgico para endometriose.
Nessa ordem de ideias, o tratamento referente à endometriose de que sofre a recorrida pode ser efetivado conforme a técnica médica recomendável, com a correspondente cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde.
É preciso ter claro, entretanto, que a endometriose não é tratada com inseminação artificial por meio da técnica de fertilização in vitro. Este procedimento artificial está expressamente excluído do plano-referência em assistência à saúde, nos exatos termos do art. 10, III, da LPS.
Na mesma linha, a RN 338⁄2013 ANS prevê a permissão de excluir assistências de:
 
- inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas (art. 19, §1º, III).
 
Esse cenário demonstra que a LPS excluiu do plano-referência apenas a inseminação artificial dentro de um amplo contexto de atenção ao planejamento familiar. Note-se que permanecem válidas “todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes” (art. 35-F).
Desse modo, aos consumidores estão assegurados, quanto à atenção em planejamento reprodutivo,  o acesso aos métodos e técnicas para a concepção e a contracepção, o acompanhamento de profissional habilitado (v.g. ginecologistas, obstetras, urologistas), a realização de exames clínicos e laboratoriais, os atendimentos de urgência e de emergência, inclusive a utilização de recursos comportamentais, medicamentosos ou cirúrgicos, reversíveis e irreversíveis em matéria reprodutiva.
A limitação da lei quanto à inseminação artificial apenas representa uma exceção à regra geral de atendimento obrigatório em casos que envolvem o planejamento familiar, na modalidade concepção. Não há, portanto, revogação de um dispositivo por outro, afinal “a lei nova, que estabeleça disposições gerais ou especiais a par das já existentes, não revoga nem modifica a lei anterior” (art. 2º, §2º, da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro – LINDB).
Nesse contexto, não há qualquer ilegalidade quanto à exclusão da inseminação artificial do rol de procedimentos obrigatórios do plano-referência.
Ademais, vale dizer que a Lei 9.263⁄96 diz respeito ao Estado e à prestação do serviço público de saúde. Por essa razão, a disponibilização pelo Sistema Único de Saúde de auxílio referente à reprodução assistida na modalidade fertilização in vitro constitui política pública que não se confunde nem é capaz de alterar a relação contratual-privada própria dos planos de saúde regulados pela LPS.
Na hipótese dos autos, o acórdão recorrido registrou que a cláusula décima segunda do contrato de saúde prevê a exclusão de cobertura de inseminação artificial (fl. 423 e-STJ), o que tem respaldo na LPS e na RN 338⁄2013, aplicáveis na presente controvérsia.
Não há, portanto, qualquer abusividade ou nulidade a ser declarada, mantendo-se hígida a relação de consumo entre a recorrida e a operadora de plano de saúde, que inclusive pode se socorrer do tratamento da endometriose conforme a técnica médica recomendável.
Forte nessas razões, DOU PROVIMENTO ao recurso, para julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, com inversão do ônus da sucumbência, observada eventual assistência judiciária gratuita concedida à parte sucumbente (CPC⁄73).
 
 
 
CERTIDÃO DE JULGAMENTO
TERCEIRA TURMA
Número Registro: 2016⁄0067921-3    
PROCESSO ELETRÔNICO     REsp 1.590.221 ⁄ DF
 
Números Origem:  01100149120148070001  20140111100146  20140111100146REE
 
 
PAUTA: 07⁄11⁄2017     JULGADO: 07⁄11⁄2017
       
Relatora
Exma. Sra. Ministra  NANCY ANDRIGHI
 
Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE
 
Subprocurador-Geral da República
Exmo. Sr. Dr. MÁRIO PIMENTEL ALBUQUERQUE
 
Secretária
Bela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA
 
AUTUAÇÃO
 
RECORRENTE     :     AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
ADVOGADOS     :     ROBERTA ALVES ZANATTA E OUTRO(S) - DF016646
          GUSTAVO STREIT FONTANA  - DF021404
          MICHEL DOS SANTOS CORRÊA E OUTRO(S) - DF030599
          CAMILA NOGUEIRA DE RESENDE LOPES RIBEIRO E OUTRO(S) - DF026486
RECORRIDO     :     ANDREA DE JESUS CASTRO DE SOUZA
ADVOGADOS     :     IBANEIS ROCHA BARROS JUNIOR E OUTRO(S) - DF011555
          THIAGO RODRIGUES FILOMENO E OUTRO(S) - DF037190
 
ASSUNTO: DIREITO DO CONSUMIDOR - Contratos de Consumo - Planos de Saúde
 
SUSTENTAÇÃO ORAL
 
Dr. TIAGO STREIT FONTANA, pela parte RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A
 
CERTIDÃO
 
Certifico que a egrégia TERCEIRA TURMA, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:
 
A Terceira Turma, por unanimidade, conheceu e deu provimento ao recurso especial, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora.
Os Srs. Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze (Presidente) e Moura Ribeiro votaram com a Sra. Ministra Relatora.



Fonte: Superior Tribunal de Justiça
Endereço: http://www.stj.jus.br/sites/STJ/default/pt_BR/Comunica%C3%A7%C3%A3o/noticias/Not%C3%ADcias/Plano-de-sa%C3%BAde-n%C3%A3o-%C3%A9-obrigado-a-incluir-insemina%C3%A7%C3%A3o-artificial-em-cobertura-assistencial