ACÓRDÃO



Cabível o PAGAMENTO de INDENIZAÇÃO por DANO MORAL decorrente da NEGATIVA de PLANO DE SAÚDE em realizar CIRURGIA bariátrica



ACÓRDÃO: 1.0024.14.207565-4/001      DATA DA PUBLICAÇÃO: 14/07/2017

ÓRGÃO JULGADOR: 18a. Câm. Cív.

RELATOR: Arnaldo Maciel

TRIBUNAL: TJ/MG

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - CIRURGIA BARIÁTRICA - PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS EXIGIDOS PARA A COBERTURA DO PROCEDIMENTO - NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA - DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Comprovado que a cirurgia bariátrica seria imprescindível para o restabelecimento da saúde e até mesmo para a sobrevivência do segurado, bem como que ele preenchia todos os requisitos exigidos para a cobertura obrigatória do procedimento, inegável o seu direito de obter junto ao plano de saúde o reembolso integral dos gastos com o referido procedimento cirúrgico. Revela-se ilícita a negativa de cobertura apresentada pela seguradora, por tratar-se de conduta que agrava as condições de saúde do segurado, que o coloca em situação de extrema insegurança e desamparo, frustrando os objetivos da própria assistência médica que fundamenta a existência dos planos de saúde e, ainda, violando os princípios da dignidade da pessoa humana e os demais instituídos pelo CDC. A negativa apresentada pela operadora de plano de saúde ré ultrapassou em muito o mero ilícito contratual, dando ensejo à configuração de um legítimo dano moral e autorizando a fixação de uma reparação a tal título. A indenização por danos morais deve ser arbitrada segundo os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com observância das peculiaridades do caso e sempre com vistas à finalidade do instituto, qual seja, compensar a vítima pelos danos suportados, punir a prática lesiva e desestimular a adoção de novas condutas ilícitas pelo agente. APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0024.14.207565-4/001 - COMARCA DE BELO HORIZONTE - APELANTE(S): SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A - APELADO(A)(S): JOSÉ ALBERTO ALBENY GALLO EM CAUSA PRÓPRIA

ÍNTEGRA:

Vistos etc., acorda, em Turma, a 18ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. 

DES. ARNALDO MACIEL 

RELATOR.

DES. ARNALDO MACIEL (RELATOR)

 

V O T O

 

Trata-se de recurso de apelação interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A contra a sentença de fls. 212/215-verso, proferida pela MMª. Juíza Fernanda Baeta Vicente, que julgou procedentes os pedidos formulados nos autos da Ação Ordinária de Indenização por Danos Morais e Materiais ajuizada por JOSÉ ALBERTO ALBENY GALLO, para condenar a ré a pagar ao autor a quantia de R$32.034,87, despendida com a realização da cirurgia bariátrica, devidamente corrigida pelos índices da CGJ/MG, desde o respectivo desembolso, e acrescida de juros de mora de 1% ao mês, estes a contar da citação, bem como condená-la ao pagamento do valor de R$12.000,00, a título de indenização por danos morais, acrescida de correção monetária pelos mesmos índices e juros de mora de 1% ao mês, ambos a partir da publicação da sentença, condenando-a ainda no pagamento das custas e dos honorários, fixados em 15% sobre o valor da condenação.

 

Nas razões recursais de fls. 217/230, aduz a apelante que na hipótese específica dos autos a negativa de autorização para a realização do procedimento cirúrgico de gastroplastia para obesidade mórbida foi lícita e pertinente, em virtude do não preenchimento pelo segurado dos requisitos estipulados pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica - SBCB e a Resolução Normativa nº 262 da Agência Nacional de Saúde - ANS, afirmando inclusive que agiu em pleno exercício regular de seu direito, pois em consonância com a lei e o contrato firmado entre as partes, o que seria capaz de afastar a condenação que lhe foi imposta em relação ao reembolso, mas pretendendo, eventualmente, que o pagamento seja realizado nos limites impostos pelo contrato de saúde, conforme tabela própria anexada, a ser apurado em sede de liquidação de sentença.

 

Por fim, alega que a simples negativa não é suficiente para ensejar indenização por danos morais, mas pretende, caso não seja este o entendimento, a redução da quantia arbitrada a tal título.

 

Preparo efetuado e comprovado às fls. 231.

 

Intimado, ofertou o apelado as contrarrazões de fls. 232/237, pugnando pelo não provimento do recurso aviado pela apelante.

 

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo à sua análise.

 

Inicialmente, faço consignar que o julgamento do presente processo deverá se submeter às normas do Novo Código de Processo Civil de 2015, considerando a data da publicação da decisão que motivou a interposição do recurso ora analisado, em observância ao Enunciado 54 deste Egrégio Tribunal de Justiça e à regra insculpida no art. 14 da nova lei.

 

Pois bem, cuidam os autos de ação reparatória em que a ré foi condenada a ressarcir ao autor a quantia de R$33.034,87, concernente ao procedimento cirúrgico de gastroplastia para tratamento de obesidade mórbida, bem como a pagar-lhe uma indenização por danos morais no importe de R$12.000,00, com fundamento na abusividade da negativa de cobertura apresentada.

 

Contra tal decisão insurge-se a ré, sob o argumento de que teria sido lícita a negativa, ante o não preenchimento pelo segurado dos requisitos estipulados pela SBCB e pela Resolução Normativa nº 262 da ANS e a ausência de previsão contratual da cobertura pretendida, bem como de que não existiria dano moral reparável e de que seria necessária a exclusão ou a redução da indenização a este título fixada.

 

Em que pesem todas as alegações tecidas pela recorrente, tenho que irretocável a bem lançada sentença de 1º Grau, a começar pelo direito do requerente à cobertura do procedimento cirúrgico apontado nos autos, senão vejamos.

 

De pronto, é de se verificar que restou absolutamente inconteste pelos documentos acostados ao feito a necessidade de o autor se submeter à cirurgia bariátrica (redução de estômago), considerando a gravidade do quadro de saúde em que se encontrava, desencadeado pela doença crônica de obesidade mórbida de grau II (IMC= 38,3kg/m²) apresentada, que ensejou diversas outras complicações também graves (comorbidades associadas à obesidade), tais como hipertensão arterial, distúrbio do sono, artropatia de joelhos, insuficiência venosa periférica, doença do refluxo gastroesofágico e esteatose hepática.

 

Extrai-se ainda que o autor é portador de diabetes tipo II, enfermidade que, embora não seja consequência direta da obesidade, é por esta bastante agravada, aumentando ainda mais o risco de vida do seu portador.

 

É o que dão conta, sobretudo, os documentos de fls. 11, 19, 24, 42 e 43, concernentes a relatórios e pareceres de diversos especialistas acerca do estado delicado e debilitado de saúde física do requerente, os quais também revelam que nenhum dos tratamentos clínicos por ele tentados há vários anos teriam surtido efeito e que a cirurgia bariátrica seria a única solução para a melhora da sua qualidade de vida e, até mesmo, para evitar novos e enormes problemas que poderiam levá-lo inclusive ao óbito.

 

Aliás, o apelado preenchia inclusive os requisitos exigidos pela Resolução Normativa - RN nº 262, de 1º de agosto de 2011, em seu anexo II, item 41, para a classificação da gastroplastia (cirurgia bariátrica) como sendo de cobertura obrigatória, quais sejam, idade entre 18 e 65 anos, falha no tratamento clínico realizado por, no mínimo, 2 anos, quadro de obesidade mórbida, índice de massa corpórea (IMC) entre 35 e 39,9 KG/m², com comorbidades, e não enquadramento nos grupos dos pacientes psiquiátricos descompensados, com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio), ou daqueles que fizeram uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos, dados que refutam a tese da apelante, de que a não cobertura se justificaria pelo não preenchimento dos requisitos instituídos na referida Resolução da ANS.

 

Inegável, portanto, a ilicitude da negativa da ré em cobrir os gastos relativos ao procedimento cirúrgico do qual necessitava o autor/segurado, situação que revela o seu direito de ser restituído dos valores despendidos, no total de R$33.034,87, tal como certeiramente decidido a quo.

 

Sequer há como acolher a pretensão da ré, de ver limitada a restituição em discussão aos valores indicados em sua tabela de honorários médicos, na medida em que a reparação material deve ter como parâmetro o efetivo prejuízo patrimonial suportado pela parte, prejuízo este que, na situação analisada, foi devidamente comprovado.

 

Da mesma forma, irretocável a sentença primeva quando o tema se volta para a indenização por danos morais, por ser inegável a configuração dos aludidos danos em decorrência da negativa apresentada pela ré/apelante.

 

Para a configuração dos danos morais, faz-se necessária a presença de três requisitos, quais sejam, o ilícito praticado pelo agente, o dano e o nexo causal entre um e outro, sendo certo que, na hipótese dos autos, ficou demonstrado não só o ilícito praticado pela apelante, mas também o dano moral experimentado pelo apelado.

 

A ilicitude da conduta da apelante, de negar a cobertura securitária pretendida, ficou evidente frente à inegável e absoluta necessidade de o autor se submeter ao procedimento cirúrgico para o restabelecimento da sua saúde e, até mesmo, para evitar maiores complicações no já debilitado estado em que se encontrava, bem como à comprovação de que ele preenchia os requisitos necessários para a classificação do referido procedimento como sendo de cobertura obrigatória.

 

Ademais, a conduta da ré frustra os objetivos da própria assistência médica que fundamenta a existência dos planos de saúde e, ainda, viola os princípios da dignidade da pessoa humana e os demais instituídos pelo CDC, plenamente aplicável à relação jurídica estabelecida entre a empresa de plano de saúde ré e o segurado contratante, ora apelado.

 

No que alude à configuração dos danos morais, tem-se que a conduta da ré não se limitou a um simples descumprimento contratual, mas causou abalo psicológico, sentimento de desamparo e insegurança ao autor, que se deparou com a possibilidade de ver impedido de realizar um procedimento que se revelava como crucial à recuperação da sua saúde e à sua qualidade de vida e, até mesmo, à sua sobrevivência, situação agravada pelo fato de que ele já tinha conhecimento da piora progressiva das suas condições, conjuntura toda essa que ultrapassou em muito a categoria do inadimplemento contratual e, ainda, do mero aborrecimento, constituindo legítimo abalo moral passível de reparação.

 

É o entendimento deste Eg. Tribunal:

 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA CITRA PETITA - VÍCIO CONSTATADO - COMPLEMENTAÇÃO DO JULGAMENTO - INTELIGÊNCIA DO DISPOSTO NO ART. 1.013, §3º, III, DO NCPC - ENTIDADE DE AUTOGESTÃO - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - CIRURGIA BARIÁTRICA - OBRIGAÇÃO DE COBERTURA - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - REDUÇÃO DO VALOR COMPENSATÓRIO - IMPOSSIBILIDADE. - O reconhecimento da nulidade da sentença por vício citra petita, não tem o condão de acarretar o retorno dos autos à instância de origem, na medida em que o Tribunal pode complementar o julgamento, por força do efeito devolutivo da apelação. - A jurisprudência reiterada do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a relação de consumo, na espécie, caracteriza-se pelo objeto contratado, qual seja, a cobertura médico-hospitalar, de sorte que a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que sem fins lucrativos, é irrelevante, quando administra plano de saúde remunerado a seus associados. - A despeito de as disposições da Lei nº. 9.656/98 aplicarem-se aos contratos celebrados a partir de sua vigência e também àqueles que, celebrados anteriormente, foram adaptados para o seu regime, a irretroatividade somente se opera em relação aos contratos celebrados por segurados que exerceram a liberdade de escolha acima referida e mantiveram seus planos antigos sem adaptação, em sendo contrato de trato sucessivo. - O procedimento gastroplastia (cirurgia bariátrica), utilizado no tratamento de obesidade, foi incorporado ao rol de procedimentos e eventos em saúde com cobertura obrigatória em todos os contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 1999. ser compelida a arcar com o custeio da cirurgia plástica reparadora. - Constatada a atitude ilícita praticada pela requerida ao se negar a custear o tratamento integral da obesidade mórbida da segurada e vindo a causar grandes transtornos de ordem psíquica e moral á autora, resta configurado o dever de indenizar. - Incabível a redução do valor compensatório que se encontra mostra-se adequado para compensar os transtornos e aborrecimentos experimentados pela parte, compensando satisfatoriamente o dano sofrido. (TJMG- Apelação Cível 1.0024.14.321963-2/001, Relator(a): Des.(a) Juliana Campos Horta, 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 11/08/2016, publicação da súmula em 23/08/2016) (GRIFADO)

 

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE - PRESCRIÇÃO MÉDICA - COMPROVAÇÃO - AUTORIZAÇÃO DO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO DURANTE O TRÂMITE DO PROCESSO, INDEPENDENTEMENTE DE ORDEM JUDICIAL - PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO DO PEDIDO COMINATÓRIO - EXTINÇÃO PARCIAL DO FEITO, SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, EM RELAÇÃO AO PEDIDO COMINATÓRIO - CABIMENTO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA - CARACTERIZAÇÃO - DANO MORAL - OCORRÊNCIA - VALOR DA INDENIZAÇÃO - CRITÉRIOS DE ARBITRAMENTO - REDUÇÃO NÃO CABÍVEL. - A negativa por parte do plano de saúde em autorizar a realização do procedimento médico prescrito, ao singelo argumento de que o paciente não atendeu a critérios genéricos de padronização adotados pela ANS, que não são hábeis a afastar as declarações fundamentadas dos profissionais de saúde que assistem o paciente, se mostra indevida. 

 

- Se no curso da Ação a Operadora de Plano de Saúde autoriza a realização do procedimento almejado pela parte Autora, resta configurada a perda superveniente do interesse de agir em relação ao respectivo pedido de obrigação de fazer, que deve ser julgado extinto, sem resolução do mérito, nos termos do art. 267, VI, do CPC/1973. 

 

- A negativa indevida da cobertura financeira do tratamento cirúrgico indicado enseja reparação a título de dano moral, por intensificar a situação de sofrimento psicológico e de angústia no espírito do beneficiário. - O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de forma proporcional às circunstâncias do caso, com razoabilidade e moderação, observado, ainda, os parâmetros adotados pelo Tribunal, não cabendo a redução do quantum indenizatório se arbitrado em atenção a tais critérios. (TJMG - Apelação Cível 1.0313.11.033604-4/001, Relator(a): Des.(a) Roberto Vasconcellos, 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 05/07/2016, publicação da súmula em 13/07/2016) (GRIFADO)

 

Sobre o quantum da indenização a ser prestada, por não possuir critérios fixos e determinados, deve se pautar no prudente arbítrio do Julgador, com observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e sempre buscando o alcance dos objetivos do instituto do dano moral, quais sejam, compensar a vítima pelo dano experimentado, punir o agente pelo ilícito praticado e inibi-lo na reiteração da conduta.

 

Sopesando-se tais critérios, resta concluir pela impossibilidade de ser acolhida a redução pretendida pela apelante, porquanto se revelou adequada a indenização arbitrada pela digna Magistrada primeva, já que não terá o condão de causar o enriquecimento sem causa do apelado e está em conformidade com os critérios acima comentados e com os valores normalmente adotados por este Eg. Tribunal em casos análogos.

 

Ante todo o exposto, NEGO PROVIMENTO a ambos os recursos e mantenho na íntegra a respeitável decisão hostilizada.

 

Custas recursais pela parte apelante, devendo ainda arcar com a verba honorária, que ora majoro para 16% sobre o valor da condenação, atendendo, assim, a determinação contida no §11, do art. 85 do Código de Processo Civil de 2015.

 

DES. JOÃO CANCIO - De acordo com o(a) Relator(a).

 

DES. SÉRGIO ANDRÉ DA FONSECA XAVIER - De acordo com o(a) Relator(a).

SÚMULA: "NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO."